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Dosis baja de Aspirina en prevención primaria y riesgo de sangrado intracraneal-Lectura Crítica


  Hace unos días recibí el estudio titulado : "Incidence of intracranial bleeds  ( ICB) in new users of low-dose aspirin: a cohort study using The Health Improvement Network" Cea Soriano et al, publicado en Journal of Thrombosis and Haemostasis, 2017, y hecho público online hace unos días. 

Es un estudio de una sola cohorte, prospectivo , realizado en nuevos usuarios de aspirina a dosis baja con el interés de conocer, la incidencia de sangrado intracraneal en pacientes en prevención secundaria y especialmente en prevención primaria, bajo el entendido de que " la recomendación de las guías en prevención secundaria es ineludible, sin embargo en prevención primaria la recomendación es incierta, fundamentalmente por el riesgo de sangrado intracraneal", pues según explican los autores el sangrado gastrointestinal queda minimizado con el uso concomitante de los fármacos inhibidores de la bomba de protones.
Los datos fueron recogidos de una base de datos de atención primaria del sistema nacional de salud del Reino Unido, denominada The Health Improvement Network (THIN), con una población de nuevos usuarios de aspirina a dosis baja de N=199.049 en edades comprendidas entre 40-84 años. Los pacientes fueron identificados desde el año 2000-2012, y fueron seguidos por 14 años y una media de 5.58 años. Dosis baja de aspirina definida como <300mg/dia.

La base de datos THIN es alimentada por los propios médicos de familia y los resultados del estudio (con incidencias que no discriminan entre prevención primaria y secundaria) es que la incidencia de sangrado intracraneal en los nuevos usuarios de dosis baja de aspirina tanto en prevención primaria como secundaria,  es menos de 0,1, con una incidencia total del 0.08 ( IC 95%:007-0.08) para todas las causas de sangrado intracraneal en esta población.

Llevamos el estudio a nuestro Laboratorio : 



La incidencia fue calculada con una población logarítmica estimada por 100 personas año, con según los autores-  : 1, 157, 112 años de seguimiento. Re-calculando estos valores a incidencia acumulada con la población real del seguimiento, tenemos lo siguiente :

EVENTO
INCIDENCIA DEL ESTUDIO
INCIDENCIA ACUMULADA (Luna 2017)
HEMORRAGIA INTRACRANEAL
0.04
2.0 (407 casos)
HEMATOMA SUBDURAL
0.03
1.4 (283 casos)
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
0.02
0.9 ( 191 casos)
TOTAL SANGRADO INTRACRANAL
0.08
4.4 (881 Casos)
N=199.049
Tabla realizada por Inés Luna. Laboratorio de Proyectos.

Claramente la incidencia acumulada es mayor que la incidencia que revela el estudio. 


LIMITACIONES-CONSIDERACIONES :

La metodología usada en el estudio, permitía la identificación de sangrado intracraneal mediante la base de datos previamente mencionada y además tenía un elemento de validación para entrar al estudio, que era que este diagnostico estuviera ligado  al programa estadístico de la base THIN y ligado a la clasificación internacional de enfermedades (ICD-10 codes). La limitación que notamos en cuanto a la validación es que este programa estadístico estuvo ligado a THIN en un 20% al momento del estudio según describen los autores. Lo que puede ser considerado un sesgo de selección.

Con relación a las covariables ( estilo de vida, comorbilidades, visitas al medico e interconsultas), en el estudio fueron definidas como "inciertas" antes de la fecha de inicio del estudio y la indicación de prevención primaria y secundaria en el estudio fue establecida por los autores mediante el previamente mencionado algoritmo computarizado automatizado, por lo que tenemos como resultado unos valores estimados, basados en unos supuestos estimados igualmente.

Asimismo, tampoco disponemos de los valores por separado : prevención primaria y secundaria para calcular las incidencias correspondientes. Además obviamente el seguimiento no se completó para todos los pacientes.


CONCLUSIONES :

La sensación que da la lectura del artículo es la subestimación del sangrado intracraneal en el nuevo usuario de aspirina y específicamente con ello una posible indicación mas laxa en prevención primaria de patologia cardiovascular.

La incidencia recalculada de este estudio invita a recordar las conclusiones de otros estudios . Por ejemplo la revisión sistemática de García-Rodríguez et al (2016), concluye que el riesgo relativo de sangrado intracraneal es del 40% en nuevos usuarios de aspirina.

El riesgo es mucho mayor en personas de edad avanzada. Entonces, cuando tenemos que equilibrar el riesgo y los beneficios de la aspirina, debemos recordar que el riesgo inicial de hemorragia puede ser muy alto en algunos subgrupos de pacientes . Por ejemplo en el estudio que nos ocupa, la población llegaba hasta individuos de 84 años con una media de 63,2 años en prevención primaria. A mayor edad, mayor riesgo de sangrado.

Hay que recordar que los pacientes diabéticos tienen un riesgo aumentado de sangrado mayor, con una incidencia de 5.83/1000 pacientes tomando dosis baja de aspirina, y en el estudio en cuestión, el 18,4 % de los pacientes eran diabéticos.

Con relación a la indicación de aspirina en prevención primaria la Task Force USA, recomienda el uso de aspirina para hombres de 45 a 79 años de edad y mujeres de 55 a 79 años de edad cuando el potencial para reducir el infarto del miocardio ( IM)  supera el daño potencial de la hemorragia. Por el contrario, las directrices de la Sociedad Europea de Cardiología sobre la prevención cardiovascular no recomiendan la aspirina para la prevención primaria, dado el perfil desfavorable de riesgo / beneficio. Para un grupo hipotético de 10 000 pacientes, dijo Siller-Matula," el uso de aspirina en la prevención primaria evitaría siete eventos vasculares mayores y causaría un accidente cerebrovascular hemorrágico y tres hemorragias extracraneales mayores, una proporción aproximada de beneficio a riesgo de 2: 1". "Cuando se considera la frecuencia de sangrado en la prevención primaria, la frecuencia es baja, pero el riesgo de eventos isquémicos también es bajo", dijo Siller-Matula. "La relación riesgo / beneficio no es favorable".

La American Diabetes Association (ADA), la American Heart Association (AHA) y el American College of Cardiology (ACC) pidieron recientemente criterios más estrictos para el uso de aspirina en la población diabética. Las organizaciones afirman que solo los hombres mayores de 50 años y las mujeres mayores de 60 años que tienen uno o más factores de riesgo adicionales adicionales deben ser tratados con aspirina en prevención primaria de eventos cardiovasculares.

Autor : Inés Luna. MD.PhD
inesmarialuna@gmail.com

REFERENCIAS :


(1)García Rodríguez LA, Martín-Pérez M, Hennekens CH, Rothwell PM, Lanas A (2016) Bleeding Risk with Long-Term Low-Dose Aspirin: A Systematic Review of Observational Studies. PLoS ONE 11(8): e0160046. doi:10.1371/journal. pone.0160046


(2) Major bleeding with Aspirin in Primary Prevention Underestimated-Medscape-Jun 06,2012

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