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Estatinas en el paciente mayor y Prevención Primaria

Todos sabemos cuales son los postulados del uso de Estatinas en prevención primaria y secundaria. Existe mucha prescripción en pacientes mayores para la prevención cardiovascular primaria a pesar de que la evidencia que apoya tal uso es escasa y conflictiva.
El estudio titulado : "Statins for Primary Prevention of cardiovascular Events and Mortality in older Men", de Orkaby et al, 2017 y publicado por la Sociedad Americana de Geriatría, parece querer que nos planteemos nuevas hipotésis. Aquí el estudio : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28892121

Es un estudio prospectivo realizado con cohorte de pacientes que inició en el año 1982 con datos de médicos (los pacientes eran médicos), aleatorizado , doble ciego y controlado con placebo en 22,071 pacientes entre 40-84 años con el objetivo de conocer si la vitamina C, vitamina E y betacarotenos ( multivitaminas) eran eficaces para prevenir el riesgo de cáncer y enfermedad cardiovascular-esto así incialmente. Los pacientes no tenían historia de infarto cardíaco, ictus o cáncer al momento de aleatorización. El estudio se llevaba a cabo con un cuestionario al que al momento de éste análisis se le añadió el uso de estatinas ( POR LO TANTO ESTE ESTUDIO ES UN SUB-ANÁLISIS) .
 De los 7.213 pacientes que finalmente resultaron elegibles, sólo fueron seleccionados 2,260;  un 50% con uso de estatinas y 50% sin uso de estatinas. Tenían una media de 76.9 años y la gran mayoría de los pacientes  se reportan como perdidos o excluidos del estudio. Las estatinas , todas sin concreción especificada ni en cuanto a tipo de estatina,  ni a población que tomaba cada una ellas.

La conclusión del estudio recuerda mucho el SESGO DEL TRABAJADOR O VOLUNTARIO SANO y voy a explicar por qué : 

Conclusión : el uso de estatinas estuvo asociado con un riesgo de mortalidad mas bajo en médicos mayores de 70 años y un no significativo bajo riesgo de eventos cardiovasculares. 


LLEVAMOS EL ESTUDIO A NUESTRO LABORATORIO : 

Los resultados del estudio son los siguientes :



Los apartados "Major CV events" ( Evento cardiovascular mayor),  "CHD only"( Coronary heart disease), y "Stroke only" (Ictus), no son estadísticamente significativos, porque como se puede ver el intervalo de confianza de la razón de probabilidades ( HR) incluye la unidad ( el 1) 


Hacemos un re-calculo  para "All -cause mortality"( Muerte por cualquier causa) ,  con el software estadístico GSTAT :


 

  CONSIDERACIONES : 

1.- El estudio de donde se tomaron los datos inició investigando el papel de los carotenos y multivitaminas en la salud cardiovascular y luego añadieron un enfoque a las estatinas, por lo tanto este estudio es un subánálisis y como tal debemos aplicar la corrección de Bondferroni a la "p" ( ver entrada anterior para ampliar concepto) . Tenemos los subgrupos que nos aporta el autor :




Yo cuento 16 subgrupos; por lo tanto 0,05/16 = 0.003, La p= 0.01 (de nuestro cálculo) o la p=0.03 ( de los autores), no resultan estadísticamente significativas, porque debería ser aceptable como significativa en este caso : p=0.003

2.- Existen situaciones en investigación clínica que se convierten en un problema cuando la composición de los grupos deja de ser contrafáctica y se producen sesgos de selección, cuando no están en el estudio, los que deberían estar. En este estudio se advierte el sesgo del trabajador o voluntario sano : el problema identificado es menor al esperado porque estos trabajadores son (en teoría) individuos especialmente sanos (lo que cabe esperar de un médico-aunque no siempre sea así). De ahí al importancia del "emparejamiento"(matching) de los casos con los controles, que obviamente este estudio no lo tiene.

3.- Extrapolar las conclusiones de los autores (en el caso de que fueran significativas) a una población general y compararlas con las de los estudios JUPITER y PROSPER, como hacen los autores, es ( a mi juicio)  no solo inapropiado sino temerario y desafortunado, cuando claramente la muestra estudiada no es representativa de la población general.


Inés Luna. MD. PHD
Laboratorio de Proyectos

REFERENCIAS : 

1.- Mary Ann Moon. Statins: No benefit as primary prevention in elderly. Cardiology News. May 24-2017

2.- Statins for Primary Prevention of cardiovascular Events and Mortality in older Men". Sociedad Americana de Geriatría. Octubre 2017


3.- Tuony et al. Statins for Primary Prevention in Older Adults.American Collegue of Cardiology. 2015

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