El 1 de Enero de este 2018, la revista JAMA publica el artÃculo : Association of Cardiovascular Risk With Inhaled Long Acting Bronchodilators in Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease. A Nested Case Control Study. Meng Ting Wang et al, que concluye que el inicio de terapia LABA/LAMA en pacientes con EPOC está asociado con un incremento del riesgo cardiovascular independientemente del estatus previo cardiovascular o la historia de exacerbaciones, y dada la importancia de estas afirmaciones nos decidimos a investigar más de cerca el estudio.
Aquà el enlace: https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/article-abstract/2666790?redirect=true
La justificación de los autores es que en los ensayos clÃnicos largos, ej : UPLIFT ( Understandig Potential Long-term Impacts on Function with Tiotropium Trial ) y el TORCH (3 Year Toward a Revolution in COPD Health Trial), no se incluyen una considerable cantidad de pacientes con riesgo cardiovascular y otros estudios excluyen pacientes con historia de evento cardiovascular reciente. Consecuentemente con esto-según los autores- los pacientes que han desarrollado una enfermedad cardiovascular severa usando de forma inicial una LABA o LAMA han quedado exluÃdos de dichos estudios probablemente, quedando solamente en los estudios publicados, aquellos pacientes que han tolerado el riesgo cardiovascular como usuarios prevalentes de un LABA o LAMA.
La hipótesis de los autores es por tanto, que ser nuevo usuario de LABA/LAMA está asociado a un aumento del riesgo cardiovascular.
A mi me recuerda la relación triangular que existe entre exposición (LABA/LAMA), resultados (aumento del riesgo cardiovascular) y factores de confusión ( co-morbilidades asociadas) y voy a explicar por qué :
LLEVAMOS EL ESTUDIO A NUESTRO LABORATORIO
Se trata de un estudio de casos y controles anidados, donde se estudió una población mayor de 40 años de una base de datos en Taiwan desde Enero de 2007 a Diciembre de 2011. Los pacientes incluidos tenÃan un diagnostico de EPOC y al menos con 1 broncodilatador como tratamiento. Fueron seguidos hasta desarrollar un enfermedad cardiovascular, definida por : enfermedad coronaria, arritmia cardÃaca o ictus isquémico.
El emparejamiento (matching) se realizó 1:4 (tratamiento:placebo) de forma aleatoria. Los casos fueron 37.719 y los controles fueron : 146,139. La edad media 71.4 años y el 70% eran varones.
El tiempo de uso de la medicación se estimó para la medición de las variables de la siguiente manera :
-Actual : <30 dÃas
-Reciente : 31-90 dÃas
-Anterior: 91-180 dÃas
-Remota >180 dÃas
Los broncodilatadores estudiados o referidos en el estudio fueron : Tiotropio, Formoterol y Salmeterol.
Las caracterÃsticas basales de los pacientes se recogen en esta tabla :
Y éstos son los resultados :
CONSIDERACIONES :
1.- Como se puede apreciar en la tabla, los pacientes presentaban ya una co-morbilidad asociada directamente al posible desarrollo de enfermedad cardiovascular, Ej, enfermedad cardiovascular previa, hipertensión, dislipemia, insuficiencia cardÃaca, diabetes, arritmias, que aún cuando los autores dicen que con regresión logÃstica ajustaron los mismos considerándolos como posibles factores de confusión, éstos se erigen en la muestra como condicionantes dado que como se puede observar, durante el seguimiento , éstos factores de confusión en muchos de los casos aumentaron su frecuencia de aparición independientemente del uso del broncodilatador.
2.- Como se puede advertir en los resultados y en los textos del estudio, no nos indican cuántos casos en cada grupo presentaron los eventos del desenlace, nos dan una razón de probabilidades y nos dicen que aquellos pacientes nuevos usuarios de un broncodilatador LAMA ó LABA, usándolo sólo 30 dias tiene un riesgo cardiovascular incrementado en 1,5 veces por encima de aquellos que tienen un tiempo mayor de tratamiento con el mismo inhalador...
La pregunta del millón : ¿Priorizaremos el sentido común en la lectura de éstos resultados?, teniendo en cuenta lo siguiente :
-La muestra es exlusivamente asiática ¿ son extrapolables éstos resultados a otra población NO representada en la muestra?
- Un 70% de la muestra con sexo masculino, indica un sesgo de selección, dado que éste sexo tiene un riesgo incrementado (dado únicamente por el género) de eventos cardiovasculares. PENSEMOS UN POCO LO SIGUIENTE : ¿si el estudio hubiera tenido equilibrio en este punto, probablemente los resultados serÃan diferentes?.
- 30 dÃas de uso de un broncodilatador en un paciente que ya tiene marcado un riesgo con toda su comorbilidad y que además es varón, parece encerrar mucho de que probablemente que el uso del inhalador ( y no el inhalador) sea un factor de confusión más en un paciente que de todas formas tendrÃa este desenlace.
Los factores de confusión no son agentes causales, aparecen si existe una relación directa entre la exposición y el resultado y lo que hacen es enmascarar una asociación que pudiera estar presente.
Los factores de confusión no son agentes causales, aparecen si existe una relación directa entre la exposición y el resultado y lo que hacen es enmascarar una asociación que pudiera estar presente.
Inés MarÃa Luna Calcaño. MD. PhD
Laboratorio de Proyectos
inesmarialuna@gmail.com
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