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Los controversiales objetivos de control en DM2 del "American College of Physicians"

Analysis by Ines Luna



Aquí el enlace : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29507945

El American Collegue of Physicians ha publicado este trabajo que en resumen contiene 4 "declaraciones de orientación"(guidance statements) sobre los objetivos de control aplicables (según ellos) para la mayoría de los pacientes diabéticos exceptuando embarazadas.

Dado el revuelo que se ha notado en muchos foros, hemos decidido llevar este trabajo a nuestro laboratorio, haciéndome  recordar  la imperceptible línea que existe entre "hacer una valoración" y "hacer una recomendación", y ahora voy a explicar por qué :

Las "declaraciones de orientación" que facilitan, para alcanzar objetivos de control en este tipo de pacientes son:

1.- "Los médicos deben personalizar los objetivos del control glucémico en pacientes con diabetes tipo 2 sobre la base de una discusión sobre los beneficios y daños de la farmacoterapia, las preferencias de los pacientes, la salud general y la esperanza de vida de los pacientes, la carga del tratamiento y los costos de la atención". 
-¿Y qué del tiempo de evolución de la enfermedad, la función renal, la enfermedad cardiovascular asociada???. Parcialmente discutible. , vamos al segundo :

2.- "Los clínicos deben tratar de lograr un nivel de HbA1c entre 7% y 8% en la mayoría de los pacientes con diabetes tipo 2.

-¿En la mayoría de los pacientes? ¿sin importar que sea un paciente de 50 años con reciente diagnostico y que tenga 8% de glicada con poca evolución de su enfermedad? ¿donde quedó un objetivo mas ambicioso (6.5 o menor) para este tipo de pacientes?. Verdaderamente SI es discutible, veamos el tercero ; 

3.-" Los médicos deberían considerar desintensificar el tratamiento farmacológico en pacientes con diabetes tipo 2 que alcanzan niveles de HbA1c inferiores al 6,5%".

-¿Desintensificar el tratamiento con una glicada de 6,5%, siendo ésta un valor dinámico, y sin importar el seguimiento, la edad del paciente, su comorbilidad y el tiempo de evolución de su enfermedad???, discutible totalmentevamos al último:

4.- "Los médicos deben tratar a los pacientes con diabetes tipo 2 para minimizar los síntomas relacionados con la hiperglucemia y evitar un nivel de HbA1c en pacientes con una esperanza de vida inferior a 10 años debido a edad avanzada (80 años o más), residencia en un hogar de ancianos o enfermedades crónicas (como demencia, cáncer, enfermedad renal en etapa terminal o enfermedad pulmonar obstructiva crónica grave o insuficiencia cardíaca congestiva) porque los daños superan los beneficios en esta población".

-Parcialmente discutible, si el paciente tiene 80 años pero una buena calidad de vida  (8-8,5%) de glicada sin hipoglucemias estaría bien,  NO quedarse sin ningún objetivo (porque la edad no es una sentencia de muerte), salvo que el paciente sea terminal, donde primaría controlar las hiperglucemias evitando las hipoglucemias y no creo que ningun facultativo piense poner un objetivo de glicada a este tipo de pacientes. 

Vamos al análisis de su metodología : 

En su descripción del trabajo afirman que han realizado unas "declaraciones de recomendación", basadas en guías clínicas. 

Se realizaron búsquedas (Mayo 2017) para las directrices nacionales, publicadas en inglés, que abordaron objetivos de hemoglobina A1c (HbA1c) para tratar la diabetes tipo 2 en adultos ambulatorios, excluyendo  embarazadas. Los autores identificaron las guías clínicas de actuación del Instituto Nacional de Salud y Excelencia en el Cuidado (NICE) y el Instituto para la Mejora de Sistemas Clínicos ( ICSI), Asociación Americana de Diabetes (ADA), Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos (AACE/ACE), la guia clínica de diabetes de Escocia (SIGN), y la del departametno de defensa de los veteranos estadounidenses (VA/DoD).  El instrumento usado para la evaluación de las guías clínicas fue el AGREE II (Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation II).

Luego en el grueso del trabajo explican que además de valorar las guías clínicas, valoraron los estudios ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes), ADVANCE (Action in Diabetes and VascularDisease: Preterax and Diamicron Modified ReleaseControlled Evaluation), VADT (Veterans Affairs Diabetes Trial), UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study); todos estudios importantes tipo ensayo clínico, en el manejo de la DM 2. Sin embargo no valoran al parecer estos trabajos para apuntar su evidencia bajo la metodología GRADE.   El sistema GRADE (Grading the Quality of Evidence and the Assessment of Recomendations), es una herramienta de uso internacional en la ciencia, que permite evaluar la calidad de la evidencia y gradar la fuerza de las recomendaciones en el contexto de desarrollo de guías de práctica clínica, revisiones sistemáticas o evaluación de tecnologías sanitarias. Visitar GRADE : http://www.gradeworkinggroup.org/

Una cosa es valorar y otra recomendar. Si se va a valorar una guía clínica, uno de los instrumentos recomendados es el AGREE II, que no es mas que una guía de evaluación crítica de los contenidos de dicha  guía clínica que permite esclarecer supuestos implícitos e identificar sesgos. Mas información aquí :  https://www.agreetrust.org/agree-ii/

Lo que parece claro es que los autores han realizado un abordaje de evaluación de la calidad de la evidencia con AGREE II y han gradado unas evidencias, sin utilizar aparentemente las recomendaciones GRADE. Por lo tanto, los autores han realizado una valoración crítica de unas determinadas guías clínicas y una gradación de la evidencia de estudios clínicos de mucho peso en Diabetes sin el instrumento que permite realizar dicha gradación de la evidencia, por lo que es muy difícil establecer la calidad de los argumentos en sus propuestas, porque definitivamente el AGREE II , no fue concebido para este fin. 

Inés Luna
Laboratorio de Proyectos
inesmarialuna@gmail.com

REFERENCIAS :

1.- Cruz, Joseph. Practice Guideline Development,Grading, and Assessment.P and T. Vol 40. No . 12. December 2015.
 


-PROHIBIDA LA REPRODUCCIÓN PARCIAL O TOTAL. MATERIAL PROTEGIDO POR DERECHOS DE AUTOR-



 

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