Control glucémico, retinopatía diabética y visitas al Oftamólogo ¿Alguna relación?

  En éstos días que estoy más de cerca con la Oftalmología (recordad es mi primera especialidad), me han surgido muchas interrogantes desde el abordaje integral (que venía haciendo hasta ahora) al particular y específico de esta disciplina, y he querido compartir con mis lectores un trabajo que nos encamina en esta cosmovisión. 

Este trabajo publicado en 2015 por la revista JAMA: (abajo enlace), es un interesante ejemplo de cuando recopilamos información en una investigación que luego no la consideramos para inclusión, pudiendo ser relevante, y voy a explicar por qué : 

https://jamanetwork.com/journals/jamaophthalmology/fullarticle/2294946

La justificación del estudio por parte de los investigadores fue la siguiente : "La optimización del control glucémico es fundamental para reducir el número de complicaciones relacionadas con la diabetes mellitus, pero el éxito a largo plazo es un desafío. Aunque la pérdida de la visión es uno de los mayores temores de las personas con diabetes, la educación diabetológica personalizada integral y las evaluaciones de riesgo no se utilizan de manera uniforme en los entornos oftalmológicos".

El objetivo de este trabajo fue determinar si la medición en el punto de atención de la hemoglobina A1c (HbA1c) y las evaluaciones personalizadas del riesgo de diabetes realizadas durante las visitas oftalmológicas retinianas mejoran el control glucémico según lo evaluado por el nivel de HbA1c.

Diseño y Métodos : 

Se trata de un ensayo clínico aleatorizado, multicéntrico basado en la consulta oftalmológica en la que los investigadores de 42 centros fueron asignados aleatoriamente para proporcionar una evaluación y educación sobre la diabetes adicional a la prescrita por el estudio o la atención habitual. Los pacientes fuero obviamente adultos con diabetes tipo 1 o 2 inscritos en 2 cohortes: aquellos con un seguimiento más frecuente que anual (502 participantes control y 488 participantes intervención) y aquellos con un seguimiento anual (368 participantes control y 388 participantes intervención) ) La inscripción fue desde abril de 2011 hasta enero de 2013.

Intervención:

Se realizaron medidas en el punto de atención de HbA1c, presión arterial y gravedad de la retinopatía; una estimación individualizada del riesgo de progresión de la retinopatía derivado de los hallazgos de visitas oftalmológicas; comparación estructurada y revisión de hallazgos clínicos pasados y actuales; y educación estructurada con evaluación inmediata y retroalimentación con respecto a la comprensión del participante. Estas intervenciones se realizaron en la inscripción y en las visitas de seguimiento oftálmico de rutina programadas con al menos 12 semanas de diferencia.

Medidas para resultados :

Cambio medio en el nivel de HbA1c desde el inicio hasta el seguimiento de 1 año. Los resultados secundarios incluyeron el índice de masa corporal, la presión arterial y las respuestas a las prácticas de autocontrol de la diabetes y las encuestas de actitudes.

Resultados :

En la cohorte con seguimientos más frecuentes que anuales, el cambio medio (DE) en el nivel de HbA1c a 1 año fue de -0.1% (1.5%) en el grupo control y -0.3% (1.4%) en la intervención grupo (diferencia de medias ajustada, -0.09% [IC 95%, -0.29% a 0.12%]; P = .35). En la cohorte con seguimientos anuales, el cambio medio (DE) en el nivel de HbA1c fue del 0,0% (1,1%) en el grupo de control y del -0,1% (1,6%) en el grupo de intervención (diferencia de medias, -0,05% [95] % IC, -0,27% a 0,18%]; P = .63). Los resultados fueron similares para todos los resultados secundarios.

Obviamente estos resultados parecen indicar que en cuanto a  Hemoglobina Glicosilada (HbA1C) no hay muchas diferencias entre las 2 cohortes estudiadas y además no resultan estadísticamente significativos.

Sin embargo no se nos dice nada del resto de variables estudiadas.

LLEVAMOS ESTE TRABAJO A NUESTRO LABORATORIO :

Nos interesa por ejemplo el propio diagnostico de retinopatía diabética al inicio de la investigación :

1.- De los pacientes incluidos ¿Quiénes tienen mayor diagnóstico de retinopatía diabética?¿Los de la cohorte de "visitas frecuentes al oftalmólogo" , o los de la cohorte de "visita anual"?

Vamos a la tabla de características generales : 

Entonces tenemos 2 cohortes con 2 grupos de intervención, un grupo control (n=502) para la intervención denominada "visitas frecuentes al oftalmólogo"(n=488) y un grupo control (n=368)para la intervención de "visita anual al oftalmólogo" (n=388)

En el grupo control de visitas frecuentes tenemos 120 (24%) casos de pacientes sin retinopatía diabética , en el grupo intervención 113 (23%). Mientras que en el grupo control de visita al año tenemos 195 casos ( 53%), en el grupo de intervención de visita al oftalmólogo al año tenemos 206 pacientes (53%). ¿Existe alguna diferencia entre los 2 grupos de intervención?

Vamos a hacer un contraste de hipotésis con el test exacto de Fisher :

Utilizamos la calculadora online de GraphPad (aquí el enlace, por si queréis utilizarla, es confiable y gratuita)  : https://www.graphpad.com/quickcalcs/contingency1/

Grupo 1 : "Intervención visita anual". Outcome 1: Pacientes sin retinopatía

Grupo 2 : "Intervención visitas frecuentes" Outcome 2 : Pacientes con retinopatía

Hay mas casos sin retinopatía (206) en la visita al año que en las visitas frecuentes (113), mientras que existe algún grado de retinopatía con mayor frecuencia en el grupo de visitas frecuentes (375) que en el grupo de visita al año (182) (p=0.0001)

¿Y que ocurre con el edema macular diabético? Una causa importante de pérdida visual en el paciente diabético. Según los datos aportados por los autores, al inicio del estudio hay mas casos de edema macular diabético en el grupo de intervención de visitas frecuentes que en grupo de visita al año :

¿Son estadísitcamente significativos éstos datos?
Vamos a calcularlo :

Los pacientes con mayor diagnostico de edema macular diabético se encuentran en el grupo de "visitas frecuentes " (168 casos)  vs los 18 casos del grupo de "visita anual", y esta relación es estadísticamente significativa (p=0.0001)

Por lo que nos preguntamos : ¿Se necesitan más visitas al Oftalmólogo para un diagnóstico más preciso de esta entidad? ¿Existen en nuestro medio otras alternativas disponibles de seguimiento para estos pacientes?

DISCUSIÓN /CONSIDERACIONES:

Los autores no aportan mayor información para estas variables que consideran "secundarias". Nos hubiera encantado tener el seguimiento de ambos grupos de pacientes para las variables "progresión de retinopatía diabética y edema macular", por ejemplo.

Independientemente de que la hemoglobina glicosilada no tenga ninguna relación con que el Oftalmólogo le diga a un paciente diabético que cuide mas su control o no, lo que si es importante y de manera nuclear es que se haga un diagnóstico oportuno de estas dos entidades que en los pacientes diabéticos en países industrializados lideran una importante pérdida e incapacidad visual.

Obviamente las visitas frecuentes al Oftalmólogo aunque ideales, ( y se deberá definir "frecuentes"), pueden NO ser prácticas por disponibilidad, logística, sobre-demanda,etc; sin embargo, mas médicos de atención primaria entrenados en retinografía y más retinógrafos donde no los hay podrían hacer una diferencia.

Inés Luna
Laboratorio de Proyectos
inesmarialuna@gmail.com

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