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El Metanálisis de la Adherencia a Fármacos Antidiabéticos-Lectura Crítica





  En este trabajo los autores comparan la adherencia y la persistencia con diferentes tratamientos orales para tratar la hiperglucemia en pacientes con DM2. La motivación de los autores fue intentar responder a la pregunta :"¿Existen diferencias sustanciales entre los diferentes tratamientos?"

Damos acceso al link del estudio : https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/dom.13160 

La justificación de los autores es la siguiente : " La NO adherencia y NO persistencia a medicamentos en DM2 se asocia con peores resultados, incluido una peor control glucémico, más complicaciones y mayores costos generales. A pesar de estos resultados adversos, una proporción sustancial de personas con DM2, no toma sus medicamentos según la prescripción facultativa. Los factores relacionados con la medicación son el mayor contribuyente a la no adherencia y las tasas de adherencia difieren considerablemente entre los diferentes tipos de fármacos y enfermedades crónicas"

Metodología :

Es una revisión sistemática y metanálisis donde se comparan las tasas de adherencia y persistencia a diferentes fármacos para el tratamiento de la hiperglucemia en pacientes con DM2. La búsqueda se realizó en MEDLINE, Embase, the Cochrane Library, the Inter-national Standard Randomized Controlled Trials Number (ISRCTN) registry (www.isrctn.com), PsychINFO and the Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) , desde Enero 2006 a  Noviembre 2015 , usando una estrategia definida de búsqueda y se incluyeron tanto estudios observacionales como de intervención. Los datos fueron extraidos por 2 investigadores. La calidad de los ensayos clínicos fue evaluada con Cochrane risk assessment tool y la de los estudios observacionales con Newcastle Ottowa scale.

Resultados : 

Se identificaron  4466 registros , 48 estudios cumplieron los criterios de inclusión para la síntesis narrativa final, con un población combinada de 1 696 939 de personas con DM2. De estos, 25 estudios compararon las terapias orales, 19  compararon las terapias inyectables, y 3 incluyeron una comparación entre terapias orales e inyectables. También se encontró 1 estudio que comparó una vía oral con un agente inhalado. 

LLEVAMOS EL ESTUDIO A NUESTRO LABORATORIO : 

 Para ver con detenimiento cada uno de los resultados, vamos a evaluar cada uno de los forest plot que nos ofrecen los autores, dado que este estudio es un metanálisis y el forest plot puede ser el mejor representante de lo que se quiere transmitir : 

Comparación Metformina y Sulfonilureas : 











Como se puede apreciar este modelo de efectos fijos y efectos aleatorios ubica la diferencia promedio (MD) en cuanto a adherencia, a favor de la sulfonilurea , pero si nos fijamos en I2  los resultados arrojan heterogeneidad (que ya lo hemos visto en otra entrada), un I2 de 99% es un nivel muy alto de heterogeneidad y se deben investigar las causas de la misma. 


Cuando existe heterogeneidad se pierde la posibilidad de combinar todos los efectos en una estimación global. En caso de heterogeneidad se ha de tratar sus fuentes y repetir el metanálisis por subgrupos de estudios que sean homogéneos, cuando no sea posible obtener grupos homogéneos, se recomienda emplear el método de Dersimonian Laird o método de efectos aleatorios que como se puede ver, ya los autores lo han realizado, y ¿qué sucede?, que este modelo de efectos aleatorios nos da el valor de T2 ( Tau), con un valor de 20.97 p=<0.01. T2 (Tau cuadrado) cuantifica la variabilidad entre los diferentes estudios , ya que estima la varianza entre ellos, para su cálculo hay que tener previamente calculado el estadístico Q (con su valor p) .  Un valor de p asociado al estadístico Q superior a 0.10 indicará falta de evidencia de heterogeneidad. El umbral de significación estadística habitual se sube a 0.10, ya que el estadístico Q tiene poca potencia estadística. T2 es comparable entre los distintos subgrupos de estudios en un mismo metanálisis. Sin embargo no es comparable entre distintos metanálisis hechos sobre diversos temas.
  
Es importante mantener presente que el modelo de efectos aleatorios no arregla los problemas de heterogeneidad si éstos son graves. 

Por todo esto en cuanto a la comparación Metformina  frente a Sulfonilurea, podemos concluir que no se puede afirmar ni negar ninguna superioridad en adherencia porque los modelos utilizados en este metanálisis no aclaran la variabilidad y heterogeneidad entre estudios, por lo que no es posible hacer ninguna conclusión válida.

Para el resto de comparaciones tenemos :

Glitazonas frente a Sulfonilureas :

 
El mismo razonamiento anterior para I2, T2 y valor de p.

Insulina frente a GLP1 :

 




T2 no es comparable porque no se trata de los mismos estudios previamente evaluados, son estudios diferentes, como bien puede confirmar el lector.


CONCLUSIÓN : 


Un metanálisis no tiene mayor calidad que la calidad de los estudios que lo integran . Al valorar críticamente los resultados de un metanálisis tenemos que mirar bien los estimadores estadísticos, porque pueden ser nuestros aliados en el momento de tomar una decisión,  o una postura a favor o en contra de los resultados presentados. 


Inés Luna . MD. PhD
Laboratorio de Proyectos
inesmarialuna@gmail.com


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