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CÁNCER DE MAMA Y FIBRILACION AURICULAR-Lectura Crítica



Analysis By Ines Luna







Este estudio fué recientemente publicado en la revista HeartRhythm, y ha tenido mucha repercusión por los dramáticos resultados que aporta.  Adjunto enlace :
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Incidence+of+atrial+fibrillation+in+conjunction+with+breast+cancer
En síntesis los investigadores utilizando registros nacionales en Dinamarca, y por lo tanto una base de datos, analizaron la incidencia a largo plazo de la fibrilación auricular (FA) entre estas pacientes en comparación con la población general. Identificaron mujeres diagnosticadas con cáncer de mama entre 1998 y 2015 (por lo que es un estudio retrospectivo) y luego compararon a 74.155 pacientes con cáncer de mama según la edad y el sexo con 222.465 personas aleatorias. Los investigadores descubrieron que las pacientes con cáncer de mama tenían un mayor riesgo de FA, y que el riesgo dependía de la edad y el tiempo desde el diagnóstico. Las menores de sesenta años tenían un riesgo duplicado en los primeros seis meses después del diagnóstico, y un riesgo 80 por ciento más alto de seis meses a tres años tras ser diagnosticadas. Las mayores de sesenta años tuvieron un riesgo similar al de la población general durante los primeros seis meses, pero tuvieron un aumento del riesgo del 14 por ciento de seis meses a tres años después.

 LLEVAMOS EL ESTUDIO A NUESTRO LABORATORIO : 

Lo que se hizo en este trabajo fue estimar la incidencia a corto y a largo plazo de Fibrilación Auricular ( FA) en mujeres con Cáncer de Mama ( CdM) comparado con mujeres sin CdM de la población general a partir de bases de datos, sin estimar co-morbilidad ni tratamientos previos o concurrentes. Se trata de un estudio retrospectivo. Con estos datos tenemos algunas consideraciones :

1.- Se calcularon los promedios de incidencias (IR) en poblacion de 18-59 años y en población de 60-100 años con Cdm y sin CdM, como se puede ver en esta tabla de los investigadores:

 
Tabla de Incidencia Pacientes con CdM y sin CdM. Fuente : Incidence of atrial fibrillation in conjunction with breast cancer. Souza et al. 2018 

Como se puede observar en el grupo de pacientes con CdM menores de 60 años , solo 2 períodos resultan estadísticamente significativos: desde el inicio de la enfermedad hasta los 6 meses (IR : 1.6 ; IC 95%: 1.0-2.3 ) y de los 18-24 meses tras el diagnostico (IR : 2; IC 95%: 1.4-2.9)

El resto de incidencia de FA en pacientes con CdM mayores de 60 años, los resultados menos el perído de inicio de 0- 6 meses pudiera ser comparable con la incidencia de población general estudiada sin CdM.

2.- Siendo una incidencia aumentada de forma tan puntual en un período determinado y con un rango etáreo determinado también, cabe preguntarse , a qué puede relacionarse la misma?, a los fármacos quimioterápicos?, radioterapia?, diseño del estudio?
Los investigadores han encontrado relación entre la FA y la hipertensión ( HR: 1.38:95% CI :; 1.27-1.50), con eventos isquémicos cardíacos ( HR : 1.35:95% CI : 1.16-1.56). insuficiencia cardíaca ( HR : 1.71:95% CI : 1.36-2.14), enferemdad arterial periférica ( HR : 1.80; 95% CI : 1.36-2.36), enfermedad pulmonar obstructiva crónica ( EPOC)  (HR : 1.86; 95% CI : 1.58-2.20) y enferemedad hepática crónica ( HR : 1.65;95% CI :1.02-2.65).
Por lo tanto, se hace necesario que el análisis de las incidencias se haga estratificado por estas enfermedades en pacientes con CdM y FA y sin CdM. Al no tener este análisis estratificado, y conociendo que las pacientes compartían esta co-morbilidad, las mismas se erigen como factores de confusión, que debieron ser analizados para poder interpretar los resultados ofrecidos. 
De la misma forma, este estudio tampoco ofrece información sobre el estadío del CdM de las pacientes, sus respectivos tratamientos para el cáncer y el pronóstico de las mismas. 

Conclusiones: 
1.- El CdM y la FA son condiciones comunes y prevalentes. La asociación bidireccional entre ambas es aún incierta.
2.- En el caso particular de los resultados de este trabajo, no parece que el  diseño haya sido el adecuado al estimar la edad hasta los 60 y despues de los 60 años, cuando 2/3 partes de los casos de CdM , ocurren en mujeres apartir de los 55 años. Probablemente si se cambiara la edad, y las mujeres mayores de 55 en el primer grupo pasaran al segundo grupo, no existiría ningun resultado y por lo tanto ninguna asociación con FA en mujeres catalogadas como "más jóvenes".
3.- La obesidad es un factor prominente en el riesgo de FA y de CdM, y no se nos dice nada acerca del Índice de Masa Corporal ( IMC) y su relación con las vaariables del estudio. 
4.- El tratamiento para el cáncer de mama, puede indirectamente afectar el riesgo de FA y en este trabajo NO existe ningún sub-análisis que aclare este punto.
5.-La radioterapia incrementa el riesgo de insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada y de enfermedad cardiovascular isquémica de manera dosis dependiente, y ... 
6.- La quimioterapia puede causar insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida, isquemia e hipertensión, todos factores de riesgo para desarrollar FA.
 7.- El perído de seguimiento de este estudio fue tan solo de 3 años, lo que puede resultar corto para que los efectos cardiotóxicos de los tratamientos para el CdM, se puedan manifestar.
8.- Los estudios retrospectivos tienen sus limitaciones. Este trabajo en particular tiene factores de confusión que no han sido dilucidados en el análisis del estudio, como fue explicado arriba.  Si se quiere verificar esta asociación, lo pertinente es realizar un estudio de cohortes prospectivo en el que se tenga en cuenta los factores antes expuestos y su relación con ambas entidades.

REFERENCIAS:
1.-Incidence of atrial fibrillation in conjunction with breast cancer. Souza et al. 2018 
2.- Breast cancer and atrial fibrillation- A malignant combination?
Karnik et al. Heart Rhythm

Ines Luna 
Laboratorio de Proyectos

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