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¿Metformina reduce el desarrollo de Diabetes en más de 15 años? ¿En Cuáles Pacientes?

Analysis by Ines Luna


  La revista Diabetes Care , recientemente ha publicado este artículo, donde se intenta demostrar como la Metformina reduce el desarrollo de diabetes en más de 15 años : 

Se trata de un análisis de sub -grupos de otro estudio denominado Diabetes Prevention Program( DPP) y éste que publican que es el seguimiento del anterior, y es denominado Diabetes Prevention Program Outcomes Study (DPPOS), y es un estudio de seguimiento del anterior a 15 años. 

El Objetivo fue examinar los efectos de la Metformina en  la  prevención de la diabetes y los SUBGRUPOS que en más de 15 años se beneficiaron del DPP y su seguimiento DPPOS.

La Metodología seguida fue la siguiente, desde 1996-1999 el DPP enroló 3.234 pacientes mayores de 25 años , los cuales estaban en alto riesgo de desarrollar diabetes, puesto que tenían : 

1.- Glucemia basal alterada
2-IMC >24 Kg/m2, en asiáticos >22kg/m2 (Aunque la ADA establece mayor de 35kg/m2)
-La HbA1C fue medida pero no fue un criterio de elegibilidad.

Los participantes fueron aleatorizados a recibir Placebo (n=1,082), Metformina cada 12 horas 850mg (n=1,079), o intervención intensiva del estilo de vida n=(1,079)
La significación estadística fue definida con una p= 0,05

Sin embargo los autores únicamente consideraron la cohorte Metformina-Placebo para esta publicación, no la del estilo de vida. No sabemos porqué y no encontramos ninguna explicación al respecto.

Los resultados de este seguimiento son los siguientes :

1.- Metformina reduce la incidencia de Diabetes comparada con Placebo de un 17-36% basado en los niveles de HbA1C
2.- El efecto de la Metformina fué mayor en mujeres con historia previa de diabetes gestacional
3.- Metformina fue más últil en aquellos sujetos con HbA1C por encima de 6.0%

La conclusión es : Metformina reduce el desarrollo de diabetes en mas de 15 años (por el seguimiento). Los subgrupos que se beneficiaron de la metformina mayormente incluían sujetos con una glucosa en ayunas elevada y mujeres con historia de diabetes gestacional. 

Me resulta curioso que la HbA1c no fuera tomada como criterio de elegibilidad y aparezca en los resultados y en las conclusiones. Tampoco parece muy lógico excluir la cohorte de intensificación de control por estilo de vida, sin ninguna explicación. Es un sesgo importante. 

DICHO ESTO, LLEVAMOS EL ESTUDIO A NUESTRO LABORATORIO : 

Esta es la tabla que muestra los hallazgos de  los autores : 



🏻

Como se puede observar tenemos un total de 8 grupos en 2 categorías. Las categorías son : Diabetes definida por glucosa en ayunas o por tolerancia oral de 2 horas y la segunda categoría es Diabetes definida por HbA1C >6.5% (paradójico, puesto que no era un criterio de elegibilidad según los autores, aunque estaba medido)
Dentro de estas categorías encontramos 8 subgrupos para cada una que son : edad, sexo, raza, IMC, glucemia capilar en ayunas, sobrecarga oral a la glucosa, porcentaje de HbA1C y Diabetes Gestacional.

Para interpretar estos resultados, debemos recordar la corrección de Bondferroni, que nos indica que siempre que estemos en un análisis de subgrupos, lo que quiere decir que es un estudio que viene de otro estudio, hay que ajustar la p de significación estadística entre el número de subgrupos y la p previa, en este caso sería , p/8. 
Recordaremos que la p previa era  p=0,05 , cual fue la significación estadística definida por los autores, así que :
0,05 / 8 = 0.006
De donde la p de significación estadística que podríamos aceptar en este estudio de subgrupos es p=0.006, no p=0.05 ( que era la del primer estudio que dio origen a este nuevo estudio con los casos del anterior)

Si volvemos a ver la tabla de resultados, notaremos que en la tabla final, solo el grupo de pacientes que tuvieron una glicada previa entre 6.0-6.4 %, obtuvieron una tasa de diferencia (RD)de reducción de glicada con metformina en lugar de placebo: -3.88 (-5.43 to -2.32) con p=0.001. Esta es la única p de todo el estudio con relevancia estadística de acuerdo a la corrección de Bondferroni.

Por lo tanto podemos decir que el resultado corregido de este estudio es el siguiente: Metformina reduce el desarrollo de DM 2 en pacientes con glicadas superiores al 6%, en 15 años de seguimiento.

CONCLUSIONES : 

-  Basados en la corrección de la significación estadística de "p" por Bondferroni, no podemos confirmar que el beneficio de tomar Metformina fué mayor en mujeres con historia previa de diabetes gestacional (p=0.01, p=0.13). No todas las mujeres con diabetes gestacional desarrollan una diabetes a posteriori, y en este grupo poder ver las intervenidas con cambios en el estilo de vida, hubiera sido fascinante y revelador de acuerdo a lo que todos hemos visto en otros estudios y en clínica. 

-Probablemente esta ambigüedad en los resultados se deba a que los autores de forma, si se quiere "antojadiza", excluyeron del estudio aquellos pacientes que recibieron intervención del estilo de vida, lo que pienso que podría haber aportado mucha información al contrastar todas las cohortes. 

-Debemos recordar que ninguno de estos pacientes tenían previamente una diabetes tipo 2 establecida, pero que si tenían factores de riesgo para desarrollarla. La Asociación Americana de Diabetes (ADA), establece que aunque la Metformina puede ser usada para la prevención de DM 2, requiere un cuidadoso balance de los beneficios y los riesgos. la ADA recomienda su uso para este propósito "en aquellos pacientes con pre-diabetes,especialmente aquellos con IMC >35Kg/m2,  menores de 60 años, mujeres con diabetes gestacional previa y aquellos con un aumento de glicada a pesar de la intervención en el estilo de vida"

REFERENCIAS :

1.- Marinella Temprosa. Long Term effects of Metformin on Diabetes Prevention: Identification of Subgroups that benefit most in the Diabetes Prevetnion Program and Duabetes Prevention Outcomes Study. Diabetes Care, 2019;42:601-608

Inés Luna
Laboratorio de Proyectos
inesmarialuna@gmail.com

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