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Abordaje Práctico de baja dosis de Aspirina en Prevención Primaria

-Traducción ViewPoint Artículo Original del Kim f Chiang , MD y colaboradores. Universidad de Standford. USA


Publicado en Junio 28/2019. JAMA Network


" El Ácido Acetil Salicílico ( o Aspirina) tiene numerosos efectos biológicos, que incluyen propiedades anti-inflamatorias y reducción de la activación plaquetaria. Estos mecanismos explican los beneficios de la Aspirina para la prevención de la enfermedad cardiovascular ateroesclerótica y su propensión a causar sangrado no deseado.
Mientras estudios anteriores sugirieron que la Aspirina estaba asociada a una reducción relativa de los primeros eventos cardiovasculares en un 20%, 3 ensayos clínicos publicados en 2018 sugieren un reducción modesta en resultados cardiovasculares de una magnitud comparable con el riesgo de sangrado clínicamente significativo. Estos ensayos fueron diseñados para clarificar dudas anteriores, pero la controversia ha continuado. Las recomendaciones de estos estudios varían entre uso continuado cauto y abandono de la Aspirina en prevención primaria. Recientemente las guías clínicas de prevención de la American Heart Association /American College of Cardiology sugieren que : "la Aspirina debe ser usada infrecuentemente en la rutina de prevención primaria" de enfermedad cardiovascular y limitada a pacientes seleccionados de alto riesgo CV y bajo riesgo de sangrado"

Nuevos Estudios

"El Ensayo Clínico ASPREE, enroló pacientes de población mayor sana ( N=19114, edad media, 74 años) y los siguió por 4.7 años. Aspirina comparada con Placebo no redujo significativamente los eventos cardiovasculares ( 10.7% por 1000 personas-años con Aspirina Vs. 11.3% por 1000 personas años sin Aspirina) HR : 0.95 (0.83-1.08) , pero incrementó el riesgo de sangrado ( 8.6% por 1000 personas-años con Aspirina Vs. 6.2% por 1000 personas años sin Aspirina) HR : 1.38 ( 1.18-1.62), y todas las causas de muerte  (5.9 % con Aspirina Vs 5.2% sin Aspirina ), HR : 1.14 ( 1.01-1.29) , en gran parte cáncer.
Estos estudios contradicen los estudios previos y otros 2 estudios del 2018, y deben ser interpretados con precaución.
El Ensayo Clínico ASCEND enroló pacientes con Diabetes ( n=15.480, edad media 63 años, y los siguió por 7.4 años. Aspirina comparado con placebo redujo los eventos serios cardiovasculares ( 8.5% con aspirina vs 9.6% sin aspirina) OR : 0.88 ( 0.79-0.97). Este beneficio fue sin embargo, de sabor amargo por el incremento de sangrado mayor ( 4.1% con aspirina y 3.2% sin aspirina) OR : 1.29 ( 1.09-1.52).
El estudio ARRIVE, enroló pacientes con un moderadamente elevado riesgo cardiovascular sin diabetes (n=12.546: edad media de 64 años) y fueron seguidos durante 5 años. La aspirina no fue significativamente diferente a placebo para prevenir eventos cardiovasculares (4.29% con aspirina Vs 4.48%  sin aspirina) HR : 0.96 ( 0.81-1.13).
Un reciente metanálisis combinó estos estudios con 10 ensayos clínicos previos y encontró un beneficio agregado asociado con aspirina comparado con placebo para resultados cardiovasculares (60.2 por 10 000 participante-años con aspirina y 65.2 por 10 000 participante- años con no aspirina. NNT : 241, HR : 0.89 ( 0.84-0.94) . Indicó además daños significativos por sangrado (23.1 por 10 000 persona-años con aspirina y 16.4 por 10 000 persona-años sin aspirina) , HR : 1.43 (1.30-1.56). La prevención del cáncer colo-rectal no fue observada, aunque extensos seguimientos en el pasado han demostrado este efecto".


UN ENFOQUE PRÁCTICO POR PASOS


"La decisión de iniciar, continuar o discontinuar aspirina en prevención primaria dependería de una conversación entre el paciente y el médico sobre los beneficios y los posibles perjuicios de acuerdo a los autores.


Esta información no ha sido evaluada rigurosamente en estudios clínicos y en resumen se trata de lo siguiente :


-Identificar el nivel de entendimiento y acción del paciente para permitir adecuar la información a las necesidades del paciente (paso 1) .
-Educar en base a condiciones clave (paso 2) , para facilitar una conversación paciente-específica. La estimación del riesgo cardiovascular y una revisión individual de los factores de riesgo cardiovascular pueden personalizar y refinar el riesgo.
-Reconocer las preferencias personales del paciente (paso 3) , para determinar lo que le importa mas al paciente.
-Iniciar y continuar aspirina si existe la combinación de : elevado riesgo cardiovascular, bajo riesgo de sangrado y la preferencia del paciente de evitar eventos cardiovasculares.  La terapia inicial podría ser considerada para un riesgo cardiovascular  >15% de a 10 años. La continuación de la terapia podría ser considerada para un riesgo >10% a 10 años. Se debe tener precaución adicional con pacientes mayores de 75 años.
-Discontinuar la terapia con aspirina en cualquiera de los siguientes : alto riesgo de sangrado, bajo riesgo cardiovascular <5% en 10 años, o claras preferencias del paciente de evitar la aspirina".


Traducción de / Fuente : "A Practical Approach to low -dose Aspirin for Primary Prevention"
Chiang et al.


Ines Luna
Laboratorio de Proyectos
inesmarialuna@gmail.com


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